1. Eingangsformel

Ich,

Name:
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Geburtsdatum:
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Ort:
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bestimme hiermit für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann nachfolgende Vorgehensweise:

2. Situationen, für die die Verfügung gelten soll

Dies gilt für den Fall, wenn ich…

□ mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde.

□ mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufen den Krankheit befinde, selbst wenn der

     Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist.

□ in Folge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und

      mit  anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärztinnen oder Ärzte

     (können namentlich benannt werden) aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst

     wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dies gilt für direkte Gehirnschädigung z.B. durch Unfall,

     Schlaganfall oder Entzündung ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung z.B. nach Wiederbelebung, Schock

     oder Lungenversagen. Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen

     erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen, aber

     unwahrscheinlich ist.

□ in Folge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.B. bei Demenzerkrankung) auch mit

      ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu

      mir zunehmen.

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3. Festlegungen zu Umfang bestimmter ärztlicher Maßnahmen
Lebenserhaltende Maßnahmen

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,…

□ dass alles medizinisch Mögliche getan wird, um mich am Leben zu erhalten und meine Beschwerden zu

      lindern.

□ auch fremde Gewebe und Organe zu erhalten, wenn dadurch mein Leben verlängert werden könnte.

□ dass alle lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden. Hunger und Durst sollen auf natürliche Weise

      gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfe bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Ich wünsche

      fachgerechte Pflege von Mund und Schleimhäuten sowie menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung,

      Körperpflege und das Lindern von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und anderer belastender

     Symptome.

> Schmerz- und Symptombehandlung

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung,…

□ aber keine bewusstseinsdämpfenden Mittel zur Schmerz- und Symptombehandlung.

□ wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen, auch

      bewusstseinsdämpfende Mittel zur Beschwerdelinderung.

□ die unwahrscheinliche Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch schmerz- und

      symptomlindernde Maßnahmen nehme ich in Kauf.

> Künstliche Ernährung

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,…

□ dass eine künstliche Ernährung begonnen oder weitergeführt wird.

□ dass keine künstliche Ernährung unabhängig von der Form der künstlichen Zuführung der Nahrung

      (z.B. Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke, venöse Zugänge) erfolgt.

> Künstliche Flüssigkeitszufuhr

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,…

□ die Reduzierung künstlicher Flüssigkeitszufuhr nach ärztlichem Ermessen.

□ die Unterlassung jeglicher künstlichen Flüssigkeitszufuhr.

> Wiederbelebung

In den vorher beschriebenen Situationen wünsche ich,…

□ in jedem Fall Versuche der Wiederbelebung.

□ die Unterlassung von Versuchen zur Wiederbelebung.

□ dass der Notarzt nicht verständigt wird bzw. dass ein ggf. hinzugezogener Notarzt unverzüglich über meine

      Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen informiert wird.

> Wiederbelebung bei Kreislaufversagen / Atemstillstand

Nicht nur in den oben beschriebenen Situationen, sondern in allen Fällen eines Kreislaufstillstands oder Atemversagens…

□ lehne ich Wiederbelebungsmaßnahmen ab.

□ lehne ich Wiederbelebungsmaßnahmen ab, sofern diese Situationen nicht im Rahmen medizinischer

      Maßnahmen unerwartet eintreten.

> Künstliche Beatmung

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,…

□ eine künstliche Beatmung, falls dies mein Leben verlängern kann.

□ dass keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Beatmung eingestellt wird, unter

      der Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit einer

      Bewusstseinsdämfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente

      nehme ich in Kauf.

> Dialyse

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,…

□ eine künstliche Blutwäsche (Dialyse), falls dies mein Leben verlängern kann.

□ dass keine Dialyse durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Dialyse eingestellt wird.

> Antibiotika

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,…

□ Antibiotika, falls dies mein Leben verlängern kann.

□ Antibiotika nur zur Linderung meiner Beschwerden.

> Blut/Blutbestandteile

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,…

□ die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen, falls dies mein Leben verlängern kann.

□ die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen nur zur Linderung meiner Beschwerden.

4. Organspende

Ich stimme einer Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken zu. Komme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Organspender in Betracht und müssen dafür ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden, die ich in meiner Patientenverfügung ausgeschlossen habe, dann geht die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende vor.

Ich stimme einer Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken zu. Komme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Organspender in Betracht und müssen dafür ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden, die ich in meiner Patientenverfügung ausgeschlossen habe, dann gehen die Bestimmungen in meiner Patientenverfügung vor.

Ich lehne eine Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken ab.

5. Ort der Behandlung, Beistand

Ich möchte,…

□ zum Sterben ins Krankenhaus verlegt werden.

□ wenn irgend möglich zu Hause bzw. in vertrauter Umgebung sterben.

□ wenn möglich in einem Hospiz sterben.

Beistand durch folgende Personen:

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Beistand durch eine Vertreterin oder einen Vertreter folgender Kirche oder Weltanschauungsgemeinschaft:

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hospizlichen Beistand.

6. Aussagen zur Verbindlichkeit, Auslegung, Durchsetzung und zum Widerruf

Ich erwarte, dass der in meiner Patientenverfügung geäußerte Wille zu bestimmten ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten und dem Behandlungsteam befolgt wird. Mein(e) Vertreter(in) Bevollmächtigte(r)/ Betreuer(in) soll dafür Sorge tragen, dass mein Wille durchgesetzt wird.

Sollte eine Ärztin oder ein Arzt oder das Behandlungsteam nicht bereit sein, meinen in dieser Patientenverfügung geäußerten Willen zu befolgen, erwarte ich, dass für eine anderweitige medizinische und/oder pflegerische Behandlung gesorgt wird. Von meiner Vertreterin/meinem Vertreter Bevollmächtigte(r) / Betreuer(in) erwarte ich, dass sie/er die weitere Behandlung so organisiert, dass meinem Willen entsprochen wird.

In Situationen, die in dieser Patientenverfügung nicht konkret geregelt sind, ist mein mutmaßlicher Wille möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln. Dafür soll diese Patientenverfügung als Richtschnur maßgeblich sein. Die letzte Entscheidung über anzuwendende oder zu unterlassende ärztliche/pflegerische Maßnahmen liegt bei:

Ort, Datum, Unterschrift

□ meiner/ meinem Bevollmächtigten.

□ meiner Betreuerin/ meinem Betreuer.

□ der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt.

( Bitte gewünschtes Ankreuzen ! )

Wenn ich meine Patientenverfügung nicht widerrufen habe, wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Anwendungssituation eine Änderung meines Willens unterstellt wird. Wenn aber die behandelnden Ärztinnen und Ärzte/das Behandlungsteam/mein(e) Bevollmächtigte(r)/ Betreuer(in) aufgrund meiner Gesten, Blicke oder anderen Äußerungen die Auffassung vertreten, dass ich entgegen den Festlegungen in meiner Patientenverfügung doch behandelt oder nicht behandelt werden möchte, dann ist möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln, ob die Festlegungen in meiner Patientenverfügung noch meinem aktuellen Willen entsprechen. Die letzte Entscheidung über anzuwendende oder zu unterlassende ärztliche/pflegerische Maßnahmen liegt bei:

□ meiner/ meinem Bevollmächtigten.
□ meiner Betreuerin/ meinem Betreuer.
□ der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt.

( Bitte gewünschtes Ankreuzen ! )

7. Hinweise auf weitere Vorsorgeverfügungen

Ich habe zusätzlich zur Patientenverfügung eine Vorsorgevollmacht für Gesundheitsangelegenheiten erteilt und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit der von mir bevollmächtigten Person besprochen:

Bevollmächtigte(r)

Name:
______________________________________________
Anschrift:
______________________________________________
Telefon:
______________________________________________
Telefax:
 

Ich habe eine Betreuungsverfügung zur Auswahl des Betreuers erstellt (ggf.: und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit der/dem von mir gewünschten Betreuerin/Betreuer besprochen).

Gewünschte(r) Betreuerin/Betreuer

Name:
______________________________________________
Anschrift:
______________________________________________
Telefon:
______________________________________________
Telefax:
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Ich habe einen Notfallbogen ausgefüllt, den auch meine Hausärztin/mein Hausarzt bestätigt hat.

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8. Hinweis auf beigefügte Erläuterungen zur Patientenverfügung

Als Interpretationshilfe zu meiner Patientenverfügung habe ich beigelegt:

□ Darstellung meiner allgemeinen Wertvorstellungen.

□ Sonstige Unterlagen, die ich für wichtig erachte.

9. Schlussformel

Soweit ich bestimmte Behandlungen wünsche oder ablehne, verzichte ich ausdrücklich auf eine (weitere) ärztliche Aufklärung.

10. Schlussbemerkungen

Mir ist die Möglichkeit der Änderung und des Widerrufs einer Patientenverfügung bekannt.

Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner darin getroffenen Entscheidungen bewusst.

Ich habe die Patientenverfügung in eigener Verantwortung und ohne äußeren Druck erstellt.

Ich bin im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte.

11. Information/Beratung

Ich habe mich vor der Erstellung dieser Patientenverfügung informiert bei/durch:

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und beraten lassen durch:

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12. Ärztliche Aufklärung/Bestätigung der Einwilligungsfähigkeit

Herr/Frau
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wurde von mir am
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bzgl. der möglichen Folgen dieser Patientenverfügung aufgeklärt.

Er/sie war in vollem Umfang einwilligungsfähig.

Datum:
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Unterschrift, Stempel der Ärztin/des Arztes:

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13. Aktualisierung

 Diese Patientenverfügung gilt solange, bis ich sie widerrufe.

Diese Patientenverfügung soll nach Ablauf von __ Jahren ihre Gültigkeit verlieren, es sei denn, dass ich sie durch meine Unterschrift erneut bekräftige.

14. Persönliche Unterschrift.

Mit meiner nachstehenden Unterschrift bestätige ich, dass ich die Entscheidungen in dieser Verfügung in freiem Willen, ohne äußeren Druck und im vollen Besitz meiner geistigen Kräfte getroffen habe.

Ort, Datum, Unterschrift

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15. Bestätigung der Verfügung.

Um meinen in der Patientenverfügung niedergelegten Willen zu bekräftigen bestätige ich diesen nachstehend:

Änderungen:
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Ort, Datum, Unterschrift

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